陕西咸阳凯思特有限公司  

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血浆置换
血浆置换法是将红斑狼疮（或其他需求清除血浆中大分子毒素的）患者的血液引入一个血浆置换装置，将分离出的血浆弃去，补充一定的新鲜血浆或者代用品，如4%人血清白蛋白，林格氏液等。来帮助清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体，接受这一治疗的部分患者在治疗前循环免疫复合物水平很高，治疗后显著下降，常可获得较好的近期治疗效果。

发展历程
放血疗法也许是好古老的血浆置换

1914年，Abel等提出血浆清除法。是把患者血液收集在一个抗凝袋里，经过自然沉淀，收集血浆弃去，其余部分回输患者体内，重复几次即可有效地清除致病因。
20世纪60年代末期，出现离心式血浆分离设备。是利用血液成分不同的比重将血浆分离出来。

1978年，Millward等提出膜式血浆分离法。是利用血液各成分不同的分子量，通过不同孔径的纤维膜而分离开来。

近年来，出现了一些新技术，利用不同血液成分的特点，特异性的分离出需要清除的致病因子，而保留血浆中有用的成分，如双重滤过法，冷滤过法等等

血浆置换-作用机制
1、血浆置换可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。
2、血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。
3、增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。
4、可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，血浆置换治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。

血浆置换包括两部分，即血浆分离和补充置换液。血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。
血浆置换-方法
动静脉通道的制备及其类型
血浆置换前先建立动静脉通道，将动脉端血液引入血浆分离器，经分离作用，使血液净化。然后将净化血浆置换了的血液再由静脉端回输体内。
①动静脉保留插管法。一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管；亦可采用Seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。②动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行的头静脉，用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端，行皮肤外连接，形成体外分流。
③动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合；亦可用钛制轮钉（孔径为2.0～2.5mm）行吻合术。吻合两周后，即可在静脉动脉化处作穿刺。
④锁骨下静脉导管法。将双腔导管插入锁骨下静脉，血经外套管侧孔吸出，流经血浆分离器后，再由内管回输体内。
抗凝剂的应用
治疗过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。可选用：
一、①全身肝素化法，为常规方法。治疗前5分钟，给肝素0.5～0.8mg/kg，静注治疗开始后每小时追加肝素10mg；治疗结束前1小时停用肝素。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20 分钟后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
②局部（体外）肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼精蛋
血浆置换
血浆置换
白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。治疗结束后3小时静注鱼精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。
③边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5～0.7mg/kg，以后每小时补给肝素5～7mg，保持分离器内血液凝血时间
二、 低分子肝素 一般选择 60 ～ 80IU/kg ，推荐在治疗前 20 ～ 30 分钟 静脉 注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果。

三、出血风险高的患者，也可在监测 APTT 下，给予阿加曲班

血浆分离器
0分钟左右，治疗结束前10分钟停用肝素。 3、血浆分离装置：多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为0.4～0.6m2，孔径0.2～0.6μm，好大截流分子量为300道尔顿。

调整速度
将患者的动、静脉分别与血浆分离器动、静脉管道连接，调整血泵速度与负压，维持血液流速200ml/分，控制超滤血浆量30～60ml/分，装置时间为90～120分钟，2次/周，每次超滤血浆总量为4升左右。从血浆滤过器静脉端回输4%人体白蛋白林格氏液3.8升（即20%白蛋白400～800ml，其余为复方氯化钠溶液）。
自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病）
系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。这类患者体内大多存在自身抗体，以及免疫复合物。血浆置换疗法能去除各种自身抗体和免疫复合物。尤其是患病早期，患者体内存在大量抗体，但尚未引起组织、器官损伤时，应尽早进行血浆置换，以减少组织、器官的损伤，改善症状。对那些用激素和免疫抑制剂效果不好且危及生命的重症患者，血浆置换与免疫抑制剂（如环磷酰胺）合用，可控制病情发展，改善症状。

血液系统疾病
自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征等，利用血浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体，减轻溶血的发生；对血栓性血小板减少性紫癜，血浆置换是目前好有效的方法，它可以迅速清除患者体内的微小血栓，挽救患者的生命。高黏血综合征患者经血浆置换后，可以清除体内多余的蛋白质和血脂，改善症状。

神经系统疾病
如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，用血浆置换可迅速去除血浆中的有害物质，使神经组织的损害降至好低限度，从而使患者快速脱离危险。

急、慢性肝功能衰竭
如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等，血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物，缓解病情。

家族性高胆固醇血症
血浆置换可排除患者体内过多的胆固醇，抑制动脉粥样硬化的发展。

甲状腺危象
血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。

血友病抑制物
对输注Ⅷ因子无效的甲型血友病患者，血浆置换可快速清除抗Ⅷ因子抗体，达到止血的目的。不仅如此，通过血浆置换治疗，将健康新鲜的血浆置换入患者体内，还可大为减轻血友病患者出血症状。

并发症及处理方法
枸橼酸所致的并发症
低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。
另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。

出血倾向
白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000ml FFP是必需的。

感染
多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。

病毒感染
FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。

过敏反应
通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。

低钾血症
白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症

药物同时被清除
常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整
血浆置换设备

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